予防接種リサーチセンター｜予防接種を推進するための調査研究｜予防接種による健康被害に関する因果関係の調査研究・健康被害に係る保健福祉事業

様式第2　[　　　　　]予防接種予診票（乳幼児・小学生対象）　（令和6(2024)年様式改正）

様式第3　ヒトパピローマウイルス感染症予防接種予診票　(令和5(2023)年４月様式改正)

様式第4　ヒトパピローマウイルス感染症予防接種予診票（保護者が同伴しない場合）　

(令和5(2023)年４月様式改正)

様式第5　インフルエンザ予防接種予診票

様式第6　高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票

様式第7　コッホ現象事例報告書

様式第8　Ｂ型肝炎予防接種予診票 （令和6(2024)年4月様式改正）

様式第9　ロタウイルス感染症予防接種予診票（令和7(2025)年4月様式番号改訂）

様式第10　新型コロナウイルス感染症予防接種予診票（令和7(2025)年4月様式番号改訂）

様式第11 帯状疱疹予診票（令和7(2025)年4月　様式策定）

「風しんの追加的対策」を実施するに当たって用いていた、

①定期接種実施要領様式第九「風しんの第５期の予防接種予診票」及び

②国のホームページに掲載されている追加的対策にかかる「風しん第５期の定期接種予診票」

（ホームページ掲載の様式：https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000928831.pdf）の予診票は、いずれも令和７年度以降の定期接種においても使用して差し支えありません。

なお、②の様式中「本予診票が市区町村、国民健康保険中央会及び国民健康保険団体連合会に提出されることに同意します」と記載がありますが、令和７年３月13日付事務連絡でお示しのとおり、令和７年度以降に接種を行う場合は、自治体と医療機関の個別契約等に基づき、通常の定期接種同様の支払手続を行うこととなることにご留意ください。

また、生ワクチンの接種にあたっては、輸血またはガンマグロブリン製剤投与を過去にうけていたかどうかの確認を予診時に行うことが重要であるところ、これまで①及び②の予診票においては既存の項目（「治療（投薬）を受けていますか」）により申告いただくことを念頭においていましたが、今般の特例により接種対象期間が延長することも踏まえ、当該項目を明示的に盛り込んだ予診票を用いることについても、各自治体においてご検討ください。

具体的な予診票案については、別紙３のとおりです。

との見解が厚労省より示されています。　

詳細は厚労省からの最新情報にてご確認ください。

（様式第9　風しんの第５期の予防接種予診票）

※令和6年度で終了予定でしたが、下記対象者については「令和７年４月1 日から令和９年３月31 日

   までの２年間、接種対象期間を超えて接種を行って差し支えない」とする事務連絡が発出されてい

　ます。

　

　対象者：令和６年度末までに抗体検査を実施した結果、風しんの抗体が不十分な方であって

　　　　　ＭＲワクチンの偏在等が生じたことを理由にワクチンの接種ができなかったと市町村長が

　　　　　認める者

風しん第5期の予防接種予診票については、厚労省より上記見解と別紙３が示されていますので、ご留意下さい。